Кому:  
(Федеральное агентство по рыболовству,
наименование территориального органа
Федерального агентства по рыболовству)
Заявление
об осуществлении искусственного воспроизводства водных биологических ресурсов без предоставления водных биологических ресурсов в пользование
Прошу включить в план искусственного воспроизводства водных биологических ресурсов мероприятия по искусственному воспроизводству в соответствии с представленными сведениями.
Сведения об исполнителе работ по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов
Полное и сокращенное (при наличии) наименование – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при их наличии) – для индивидуального предпринимателя:

ИНН	

Место нахождения (адрес) юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)

(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) – для индивидуального предпринимателя)  

ОГРН (для юридического лица)  

Номер записи об аккредитации в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при осуществлении деятельности филиалом, представительством иностранного юридического лица) (для юридического лица)

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)  

Контактный телефон  

Сведения о планируемых работах
Результат планируемых работ:  

(выпуск водных биологических ресурсов в водный объект рыбохозяйственного значения)
Цель работ по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов:

(указать один из вариантов: компенсация ущерба, причиненного водным биоресурсам и среде их обитания; осуществление искусственного воспроизводства водных биоресурсов за счет собственных средств)
Заполнить при осуществлении мероприятий в целях компенсации ущерба, причиненного водным биологическим ресурсам и среде их обитания, при строительстве и реконструкции объектов капитального строительства, внедрении новых технологических процессов и осуществлении иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания):
Сведения о решении органа государственной власти о согласовании хозяйственной и иной деятельности, в том числе строительства и реконструкции объектов капитального строительства, внедрения новых технологических процессов и осуществления иной деятельности, оказывающей воздействие на водные биологические ресурсы и среду их обитания:
Дата		Номер		
орган, принявший решение о согласовании:  

сроки выполнения работ по компенсации, указанные в решении:  

Субъект Российской Федерации, в котором планируется выполнить работы по искусственному воспроизводству водных биологических ресурсов:

Наименование водного объекта, в который планируется осуществить выпуск водных биологических ресурсов:

Срок выпуска водных биологических ресурсов

Сведения о планируемых к выпуску водных биологических ресурсах:
Вид  

Стадия (личинка/молодь)  

Возрастная категория  

Средняя штучная навеска (грамм)  

Количество (штук)  

Сведения об источнике получения посадочного материала водных биологических ресурсов:
Источник получения посадочного материала водных биологических ресурсов:

(указать один их вариантов: использование собственного ремонтно-маточного стада, закупка молоди (личинок) с указанием организации-продавца либо иные сведения)
Заполнить при использовании собственного ремонтно-маточного стада реестровый номер ремонтно-маточного стада  

наименование и реквизиты документа, подтверждающего генетическую принадлежность ремонтно-маточного стада:  

Дата подачи заявления  

подпись, должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, или их уполномоченных представителей

реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо (с указанием наименования документа, его даты, номера)
М.П. (при наличии)