Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
                                                   Медицинская документация
                                                   Учетная форма N 001-ГС/у

                 

                                Заключение
        медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
     препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
      Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                        от "__" _____________ 20__ г.

    1. Выдано _____________________________________________________________
                    (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
    2.   Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа
муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
     (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
      муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
    4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
    7. Заключение
    Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную
службу) или ее прохождению <*>.

    Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
    Главный врач учреждения
    здравоохранения                       _____________ ___________________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
    Место печати

--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.